Consent to Telehealth

آخرین به روز رسانی: 13 سپتامبر 2023

قبل از استفاده از این سرویس، مهم است که اطمینان حاصل کنید که چگونه استفاده از برنامه Brightside Health، از جمله برنامه‌های بومی و مبتنی بر وب (“برنامه”) برای دریافت مراقبت با مراجعه به یک پزشک سنتی در مطب متفاوت است. اگر سوالی دارید، لطفا به ما ایمیل بزنید [email protected]، یا پیامی با استفاده از ویژگی چت ارائه شده از طریق پورتال بیمار Brightside شما. 

این سرویس توسط Brightside Health, Inc (که گاهی اوقات به عنوان “Brightside” شناخته می شود) ارائه می شود. BRIGHTSIDE HEALTH, Inc. هیچ گونه خدمات پزشکی یا حرفه ای ارائه نمی کند. Brightside Health, Inc. می‌تواند درخواستی را برای خدمات پزشکی و/یا درمانی ذخیره کند و آن درخواست را به یک ارائه‌دهنده یا درمانگر روانپزشکی مجاز (که به طور جداگانه به عنوان «ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی» نامیده می‌شود) ارسال کند. پس از اینکه درخواست خدمات را از طریق برنامه آغاز کردید، Brightside Health اطلاعات مربوط به یک یا چند ارائه دهنده و/یا درمانگر روانپزشکی را، در صورت لزوم، که دارای مجوز برای انجام خدمات در ایالت شما برای ارائه مراقبت از شما هستند، نمایش می دهد. این ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، ذینفعان شخص ثالث این توافقنامه هستند و توسط Brightside Health, Inc. به کار گرفته نمی شوند یا به آنها خسارت پرداخت نمی شود.

با استفاده از خدمات بهداشت از راه دور که از طریق برنامه در دسترس است، من (بیمار یا والدین/ قیم قانونی بیمار) موارد زیر را تصدیق کنید:

نه برای مواقع اضطراری

من می دانم که هرگز نباید از برنامه در مواقع اضطراری استفاده کنم. من می دانم که در یک اورژانس روانی یا پزشکی، باید 911 را شماره گیری کنم یا به بخش اورژانس مراجعه کنم.

من می دانم که کمک 24 ساعته از طریق خط پیامک بحران در 741-741، یا از طریق تماس با شماره 988 یا ارسال پیامک، یا بازدید از خط پیشگیری از خودکشی و بحران در دسترس است. https://988lifeline.org/.

خطرات سلامت از راه دور

من می‌دانم که Brightside یک پلت‌فرم سلامت از راه دور ارائه می‌کند و سلامت از راه دور شامل ارائه خدمات مراقبت‌های بهداشتی با استفاده از اشکال مختلف ارتباطات الکترونیکی و فناوری اطلاعات بین یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی و یک بیمار است که در یک مکان فیزیکی حضور ندارند.

من درک می‌کنم که این بدان معناست که یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی نمی‌تواند آزمایش‌های خاصی را انجام دهد یا علائم حیاتی من را به صورت حضوری ارزیابی کند، که ممکن است در برخی موارد مانع از ارائه تشخیص یا درمان توسط ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شود، یا نیاز من به مراقبت‌های پزشکی اورژانسی را تشخیص دهد. یا درمان

در برخی موارد، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من ممکن است تشخیص دهد که اطلاعات ارسال‌شده از کیفیت ناکافی برخوردار است، بنابراین نیاز به برنامه‌ریزی مجدد مشاوره از راه دور یا ملاقات با ارائه‌دهنده مراقبت اولیه محلی من است. 

من درک می‌کنم که اگرچه استفاده از سلامت از راه دور ممکن است مزایای بالقوه‌ای را برای من به همراه داشته باشد، مانند هر سرویس بهداشتی دیگری، هیچ چنین مزایا یا نتایج خاصی را نمی‌توان تضمین کرد. ممکن است وضعیت من درمان یا بهبود نیابد و در برخی موارد بدتر شود.

رابطه ارائه دهنده و بیمار

من رضایت آگاهانه خود را با استفاده از بهداشت از راه دور توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی از طریق برنامه اعلام می کنم.

من می‌دانم که اگر ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی بر اساس قضاوت حرفه‌ای خود معتقد است که من کاندیدای مناسبی برای این خدمات بهداشتی از راه دور نیستم، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی این حق را دارد که از مسئولیت مراقبت من خودداری کند. من درک می کنم که ارائه درخواست برای درمان (به عنوان مثال با تکمیل پرسشنامه دریافت، برنامه ریزی مشاوره و/یا پرداخت) به خودی خود وظیفه مراقبت برای ارائه دهنده خدمات بهداشتی را ایجاد نمی کند و همچنین ارائه دهنده-بیمار را ایجاد نمی کند. ارتباط.

من درک می کنم که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی تنها پس از بررسی درخواست من برای درمان، اطلاعاتی که من در طی مراحل ثبت نام و دریافت ارائه می کنم، و مشاوره اولیه بیمار من را تکمیل می کند، مسئولیت مراقبت های من را بر عهده می گیرد.  تنها پس از تکمیل این مشاوره، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من می‌تواند تعیین کند که آیا سلامت از راه دور انجمن مناسبی برای درمان من است یا خیر.  من می‌دانم که رابطه ارائه‌دهنده و بیمار و وظیفه مراقبتی که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من در نتیجه این رابطه بر عهده من است، تا زمانی که تمام بخش‌های این فرآیند تکمیل نشود، برقرار نخواهد شد.

من درک می‌کنم که در هر زمانی در طول مراقبت‌هایم، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من ممکن است تشخیص دهد که خدمات بهداشتی از راه دور دیگر برای من مناسب نیست، از قبول مسئولیت بیشتر برای مراقبت‌هایم امتناع کند و/یا مرا به یک مرکز مراقبت شخصی مناسب ارجاع دهد.  می‌دانم که اگر رابطه من با ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی، بدون توجه به دلیل، پایان یابد، وظیفه مراقبتی که از طریق رابطه ارائه‌دهنده و بیمار به من داده می‌شود، دیگر وجود نخواهد داشت.

می‌دانم که ممکن است تا روز کاری بعدی، و در مواقعی بیشتر، قبل از اینکه یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی درخواست من برای درمان و/یا هر پیامی را که ارسال می‌کنم بررسی کند، تاخیر وجود داشته باشد.

می‌دانم که باید به درخواست‌های مداوم ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود و اطلاعاتی که از من درخواست می‌کنند، از جمله، اما نه محدود به تکمیل ارزیابی‌های مداوم درباره علائم، عملکرد، و/یا عوارض جانبی من در طول درمان و برنامه‌ریزی پیگیری، پاسخگو باشم. مشاوره، به منظور ماندن تحت مراقبت ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی من. اگر به این درخواست‌ها برای اطلاعات پاسخ ندهم، یا اگر فقط اطلاعات جزئی یا گمراه‌کننده ارائه کنم، می‌دانم که تحت مراقبت ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود قرار نخواهم گرفت و ممکن است برخی از عملکردها تا زمانی که کامل نکنم در دسترس من نباشد. پیگیری های لازم

فقط از اختلالات سلامت روانی و عاطفی مراقبت کنید

می‌دانم که با استفاده از برنامه و خدمات شخص ثالث مرتبط، فقط برای اختلالات سلامت روانی و عاطفی که توسط ارائه‌دهنده(های) مراقبت‌های بهداشتی من قابل درمان هستند، مراقبت می‌کنم. من درک می کنم که با استفاده از برنامه و خدمات شخص ثالث مرتبط، فقط برای اختلالات فوق الذکر درمان دریافت خواهم کرد، و باید برای هر گونه نیاز سلامتی پزشکی، روانی یا عاطفی دیگر که با موارد تایید شده مرتبط نباشد، خدمات را در جای دیگری جستجو کنم. درمان توسط ارائه‌دهنده(های) مراقبت‌های بهداشتی من، یا طبق دستور ارائه‌دهنده(های) مراقبت‌های بهداشتی من.

اتکای بیشتر به اطلاعاتی که ارائه می کنم

من درک می کنم که اگر تصمیم بگیرم از برنامه و خدمات شخص ثالث مرتبط برای خدمات پزشکی ارائه شده توسط یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی دارای مجوز استفاده کنم، به دنبال ایجاد رابطه ای هستم که در آن ارائه دهنده خدمات بهداشتی منحصراً بر اطلاعاتی که من ارائه می دهم برای تصمیم گیری در مورد اینکه آیا ارائه می کنم متکی است. برخی داروها و/یا سایر اشکال درمان تجویز شده برای من بی خطر هستند.

با توجه به خدمات درمانی و پزشکی ارائه شده از طریق برنامه و خدمات شخص ثالث مرتبط، می‌دانم که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی ممکن است راهی برای تأیید اطلاعاتی که من ارائه می‌دهم نداشته باشد، و ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی اطلاعاتی را که ارائه می‌دهم دقیق در نظر می‌گیرد. ، درست و کامل است.  بنابراین، گواهی می‌دهم که تمام اطلاعاتی که به ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود ارسال می‌کنم، تا جایی که می‌دانم، کاملاً دقیق و کامل خواهد بود.

من می‌دانم که استفاده از سلامت از راه دور به این معنی است که اطلاعات ارسال شده به ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی ممکن است برای تصمیم‌گیری مناسب پزشکی یا درمانی توسط ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی کافی نباشد، در این صورت، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی به من اطلاع می‌دهد که من نامزد مناسبی برای سلامت از راه دور نیستم. خدمات.

پایبندی به برنامه درمانی

می‌دانم که پیروی از برنامه درمانی مشخص‌شده توسط ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی، که ممکن است شامل مصرف دارو طبق تجویز و/یا تکمیل جلسات درمانی، و انجام هر تکلیف یا سایر درخواست‌هایی باشد که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی از من می‌خواهد، مهم است.  من می‌دانم که پیروی نکردن از دستورالعمل‌های ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من ممکن است اثربخشی درمان من را محدود کند و در نهایت به عنوان زمینه‌ای برای ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من باشد که ارائه مراقبت به من را متوقف کند و در نتیجه رابطه بیمار و ارائه‌دهنده را خاتمه دهد.

درک خطرات مرتبط با مراقبت شما

من درک می کنم که اگر تصمیم بگیرم از برنامه برای خدمات پزشکی استفاده کنم، می توانم نسخه ای برای انواع مختلف دارو درخواست کنم، که هر کدام ممکن است خطرات متفاوتی از عوارض جانبی و عوارض جانبی متفاوت داشته باشند. من می‌دانم که تمام اطلاعاتی که هنگام در نظر گرفتن یک دارو ارائه می‌دهم، در تشخیص ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی در مورد اینکه آیا من کاندیدای خوبی برای یک داروی خاص و به طور کلی برای خدمات بهداشت از راه دور هستم، مهم است. من با ارائه اطلاعات صحیح و کامل موافقت می‌کنم و می‌دانم که اگر اطلاعاتی را ارائه دهم که صحیح و کامل نیست، ممکن است در معرض خطر بیشتری برای تجربه یک عارضه نامطلوب ناشی از مصرف دارو باشم.  نه ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی و نه برایتساید من هرگز در قبال شرایط نامطلوب که به طور کامل یا جزئی منجر می‌شود، مسئولیتی ندارند زیرا من اطلاعات نادرست یا ناقص را به ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود ارائه کرده‌ام.  من همچنین می‌دانم که ارائه اطلاعاتی که درست و کامل نیست باعث می‌شود که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من درمان با من را متوقف کند.

من می‌دانم که عوارض جانبی می‌تواند ناشی از تعدادی چیز باشد، از جمله سایر شرایط سلامتی که ممکن است داشته باشم، واکنش‌های آلرژیک، عوارض جانبی، یا تداخل بین سایر داروها، مکمل‌های تغذیه‌ای، یا سایر مواردی که مصرف می‌کنم، و این موضوع من است. مسئولیت این است که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود را فوراً از هرگونه به روز رسانی یا تغییر در وضعیت سلامتی خود یا هر دارو یا مکملی که مصرف می کنم آگاه کنم.

من می‌دانم که عوارض جانبی احتمالی ناشی از مصرف داروهای ضد افسردگی شامل افزایش خطر خودکشی، سندرم سروتونین، خونریزی گوارشی، شیدایی، نقایص مادرزادی، گلوکوم با زاویه بسته، تشنج، هیپوناترمی و قلب، کبد یا کلیه است، اما محدود به آنها نیست. مسائل

من درک می کنم که شرکت در درمان می تواند شامل بررسی و پرداختن به احساسات قوی باشد که ممکن است برای من ناراحت کننده باشد.

ارتباط محدود با یک ارائه دهنده در زمان واقعی

می‌دانم که با استفاده از برنامه، به‌طور هم‌زمان با یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی صحبت نمی‌کنم یا پیامی برای آن ارسال و دریافت نمی‌کنم، مگر در مواردی که مشاوره ویدیویی زنده به صراحت برنامه‌ریزی و تأیید شده باشد.

می‌دانم که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من تلاش می‌کند در روزهای هفته ظرف بیست و چهار (24) ساعت به پیام‌ها پاسخ دهد، اما گاهی اوقات ممکن است بیشتر طول بکشد.

می‌دانم که مسئول بررسی منظم ایمیل و برنامه برای پیام‌ها هستم، زیرا پلتفرم‌ها به عنوان ابزار اصلی برای انتقال اطلاعات مهم به من از طریق ارائه‌دهنده(های) بهداشت و درمان من و Brightside عمل می‌کنند. من می دانم که اگر به طور منظم ایمیل و برنامه خود را کنترل نکنم، ممکن است مراقبت من به تاخیر بیفتد و/یا ممکن است ارتباطات مهمی را که برایم ارسال می شود دریافت نکنم.

من می دانم که اگر من هر گونه سوال اداری داشته باشم مربوط به مراقبت من، می توانم از طریق ایمیل برای Brightside درخواست ارسال کنم [email protected]، یا با ارسال پیامی به خدمات اعضا با استفاده از برنامه. می‌دانم که Brightside ممکن است پیام‌های من را تا روز کاری بعد یا احتمالاً بعداً بررسی نکند.

درخواست های اسکان

من درک می کنم که با استفاده از برنامه، ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی من هیچ تعهدی برای تکمیل اسناد مربوط به درخواست های اقامت من ندارد.  اگر چنین درخواستی از ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود داشته باشم، می‌دانم که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من این حق را دارد که در قضاوت بالینی خود تصمیم بگیرد که آیا می‌تواند چنین اطلاعاتی را از طرف من ارائه دهد یا خیر.  من درک می کنم که اگر به قصد یافتن یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی برای تکمیل درخواست اسکان در حال حاضر یا در آینده برای خدمات Brightside ثبت نام کنم، مسئولیت این را دارم که در طول مشاوره اولیه به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود اطلاع دهم.

علاوه بر این، من تصدیق می‌کنم که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من فقط می‌تواند اسناد مربوط به قانون مرخصی خانواده و پزشکی (FMLA) و/یا وضعیت(های) ناتوانی کوتاه مدت من را تکمیل کند.  تحت هیچ شرایطی به ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من اجازه تکمیل اسناد مربوط به سایر انواع اقامتگاه‌ها از جمله، اما نه محدود به موارد زیر، داده نمی‌شود:

  • ناتوانی طولانی مدت؛
  • ناتوانی دائمی؛
  • حیوانات حمایت عاطفی؛ 
  • غرامت کارگران؛ یا
  • دادگاه دستور ارزیابی را صادر کرد.

آشنایی با خدمات بهداشتی از راه دور

می‌دانم که با استفاده از برنامه، محتوای شخصی‌شده را دریافت خواهم کرد روش های درمانی یا درمانی در دسترس من است، و این اطلاعات ارائه شده است تا بتوانم تصمیم خود را در مورد درمان(ها) یا درمان هایی که می خواهم دنبال کنم، بگیرم. من درک می کنم که خواندن اطلاعات ارائه شده در برنامه و در صورت لزوم از طریق پیوند به وب سایت های شخص ثالث برای اطلاعات در مورد درمان بسیار مهم است.

من اذعان می کنم که خواندن و درک تمام اطلاعات ارائه شده در مورد هر دارویی که برای من تجویز شده است، در صورت لزوم بسیار مهم است. من درک می کنم که برخی از اطلاعات در مورد خطرات مصرف دارو را می توان در این مقاله یافت سوالات متداول صفحه در وب‌سایت Brightside، و اطلاعاتی که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی من هنگام تجویز داروی خاصی به من اطلاع می‌دهد. همچنین می‌دانم که باید قبل از شروع مصرف داروهای تجویز شده و هرگونه سؤالی در مورد آن با ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی یا داروساز خود در میان بگذارم و باید تمام اطلاعیه‌ها و درج‌های بسته‌بندی مربوط به سازمان غذا و دارو (“FDA”) را مطالعه کنم.

خطر اطلاعات سلامت الکترونیکی

می‌دانم که ماهیت الکترونیکی برنامه به این معنی است که خطرات ذاتی برای حریم خصوصی اطلاعات سلامتی من وجود دارد، به‌ویژه وقتی این نوع مراقبت را با یک محیط سنتی «در دفتر» مقایسه می‌کنیم. من درک می‌کنم که اگرچه Brightside برای محافظت از اطلاعات سلامتی من یک پیشنهاد قوی از حفاظت‌های اداری، فیزیکی و فنی اجرا می‌کند، Brightside یا ارائه‌دهنده(های) مراقبت بهداشتی من می‌توانند به طور مثبت حریم خصوصی و محرمانه بودن اطلاعات سلامتی من را تضمین کنند.

برای جزئیات بیشتر در مورد حقوق من در رابطه با اطلاعات سلامت شخصی من، به ما مراجعه کنید اطلاعیه شیوه های حفظ حریم خصوصی.

من می‌دانم که ارائه‌دهنده(های) مراقبت‌های بهداشتی که Brightside من را به آن‌ها متصل می‌کند ممکن است اطلاعات مربوط به وضعیت سلامتی من را با سایر متخصصان پزشکی درگیر در درمان من، منابع پرداخت‌کننده مانند گروه بیمه سلامت من و سایر سازمان‌هایی که برای تسهیل عملیات مراقبت‌های بهداشتی تعیین شده‌اند به اشتراک بگذارند.

واگذاری مزایا

با ارائه اطلاعاتی در مورد بیمه درمانی یا طرح درمانی خود به Brightside، من به Brightside اجازه می‌دهم ادعاهای مربوط به خدمات مراقبت‌های بهداشتی را که توسط ارائه‌دهنده(های) مراقبت‌های بهداشتی من به من ارائه می‌شود، به بیمه‌گر سلامت یا طرح(های) بهداشتی من ارسال کند و موافقت کنم که Brightside باید مستقیماً توسط بیمه درمانی یا طرح بهداشتی من برای ارائه این خدمات بازپرداخت شود.  من همچنین به Brightside اجازه می‌دهم هر گونه اطلاعات پزشکی یا سایر اطلاعات لازم برای رسیدگی به ادعاهای مربوط به خدمات مراقبت‌های بهداشتی ارائه‌شده را منتشر کند، و مسئولیت مالی خود را برای هر بخشی از هزینه درمان که تحت پوشش بیمه‌گر سلامت یا طرح سلامت من قرار نمی‌گیرد، درک کرده و می‌پذیرم. 

من با این Telehealth موافقم و تصدیق می کنم که استفاده مستمر من از سایت به منزله یک توافق مداوم با این رضایت از Telehealth است.

741-741

If you’re in emotional distress, text HOME to connect with a counselor immediately.

988

Call or text the 988 Suicide & Crisis Lifeline for 24/7 emotional support.

911

If you’re having a medical or mental health emergency, call 911 or go to your local ER.